Übersicht

Die vordere Kreuzbandruptur (=Kreuzbandriss) ist eine der häufigsten Sportverletzungen. Ca 80% der Normalbevölkerung können nach einer Kreuzbandverletzung wieder Sport ausüben, aber nur ca. 55% der Sportler erreichen das sportliche Niveau wie zuvor. Eine konstante Bandinstabilität, insbesondere während der Ausübung eines Sportes, führt zur frühzeitigen Abnützung von Knorpel und Meniskus und somit im Verlauf zu einem Gelenkverschleiß

Muss ein Kreuzbandriss operiert werden?

Sind Sie Jung und sportlich mit hohen sportlichen Ambitionen und sind nicht bereit ihr Sportpensum herunter zu schrauben, dann profitieren sie ganz klar von einer Kreuzbandoperation. Wir wissen aus groß angelegten Studien, dass bei sehr aktiven Patienten mit gerissenen Kreuzband es zu einer frühzeitigen Zerstörung von Meniskus und Knorpelgewebe kommt auch wenn keine Instabilität subjektiv spürbar ist. Üben Sie also Sportarten mit vielen Rotationsbewegungen aus, z.B: Ballsportarten jeglicher Art, insbesondere Fußball, Skifahren, oder Kampfsportarten, ist ein stabiles Kniegelenk essenziell.

Ich entscheide individuell ob Ihr Kreuzband genäht (refixiert) werden kann oder rekonstruiert (Sehnenersatzplastik) werden muss. Es hängt hauptsächlich von der Rissform, Ihrem Alter, Ihren sportlichen Ambitionen und Risslokalisation ab.

Haben Sie beruflich eine sitzende Tätigkeit und keine Ambitionen sportlich aktiv zu sein oder sind Sie bereit ihre sportlichen Aktivitäten zu reduzieren, muss man ihr Kreuzband nicht zwingend operieren. Mit gezielten Muskelaufbau und mit physiotherapeutischen Training können sehr gute Ergebnisse auch ohne Operation erzielt werden. Sollten ihnen aber im Verlauf sogenannte „ Giving way Attacken“ (ein Einknicken des Kniegelenkes) auffallen, muss eine Operation neuerlich diskutiert werden, da dies ein Zeichen für eine Rotationsinstabilität des Kniegelenkes sind. 

Diese sogenannte Instabilität sind Rotationsbewegungen zwischen Ober- und Unterschenkel bei der es frühzeitig zu einer Abnützung des Gelenkknorpels und des Meniskus kommt.

Was ist ein Kreuzband?

Ein Komplexes Zusammenspiel zwischen Knochen, Bandkomplexen, Muskelansätzen und Sehnen stabilisieren das Gelenk auch unter maximaler Belastung, wie z.B. beim Sport. Vereinfacht unterscheidet man 4 Haupt Bänder welche das Knie gegen Rotation und Achsverkippungen schützen.

Das Vordere Kreuzband zieht schräg durch das Kniegelenk, entspringt von der Innenseite der lateralen (=äußeren) Oberschenkelrolle und setzt zentral am Schienbeinkopf (Eminentia intercondylaris) an. Es besteht aus 2 Hauptbündel: dem anterolateralen und dem postermedialen Bündel. Je nach Beugungsgrad des Kniegelenkes sind die Bündel unterschiedlich stark gespannt. 

Das anterolateralen Bündel dürfte hauptsächlich gegen die anteriore Translation (= Vorschub des Schienbeinkopfes gegenüber des Oberschenkelknochen) des Schienbeinkopfes verantwortlich zu sein. Dem deutlich kürzeren postermediale Bündel wird die Hemmung gegen Innenrotation zugeschrieben.

Das Kreuzband liegt mitten im Kniegelenk und wird mit Synovialflüssigkeit (=Gelenksflüssigkeit) umspült. Aus diesem Grund kann sich kein Blutkoagel bilden, welches so wichtig für die Heilung wäre. Eine spontane Heilung des Bandes ist somit beinahe ausgeschlossen.

Ursache eines Kreuzbandrisses

Am häufigsten sind Sportler zwischen 15 und 25 Jahren betroffen, da in diesem Alter der Anspruch auf das Kniegelenk auf Grund der sportlichen Ambitionen besonders hoch ist. Weibliche Sportler sind bis zu 5x häufiger gefährdet eine Kreuzbandverletzung zu erleiden als männliche. Dies wird auf ein schwächeres Bindegewebe, aber auch auf ein häufigeres auftreten von einem X- Bein zurückgeführt. 

Ein Kreuzbandriss reisst oft bei Sportarten mit vielen Richtungswechsel, plötzlichen Drehbewegungen wie bei Fussball, Handball, oder Basketball. Meist ist der Körperschwerpunkt weiter hinten, das Kniegelenk ist leicht gebeugt, der Standfuss am Boden fixiert und das Knie wird mit Gewalt valgisch (=X-Bein) und nach aussen gezwungen.

Gefährliche Unfallmechanismen im Ballsport sind:

  • Einbeiniges Landen nach einem Sprung
  • Plötzliches Abstoppen
  • Plötzliche Drehbewegungen

Beim Skisport ist das Knie meist vermehrt gebeugt, der Schwerpunkt ist weiter hinten, während das Knie nach innenrotiert ist. Dies wird als Phantomfuß-Mechanismus oder dynamischer Schneepflug bezeichnet. Aber auch beim klassischen „Einfädeln“ durch einen Valgus (=X-Bein) und durch eine Aussenrotation kann das Kreuzband reissen.

Unfallmechanismen Ballsport

Einbeiniges Landen nach einem Sprung
Plötzliches Abstoppen
Plötzliche Drehbewegungen

Unfallmechanismen Skisport

klassisches „Einfädeln“
dynamischer Schneepflug
Überstreckung des Kniegelenkes

Diagnose eines Kreuzbandrisses

Durch die Anamnese und den Unfallmechanismus kann die Verdachtsdiagnose eines Kreuzbandrisses bereits gestellt werden. Die klinische Untersuchung durch einen Spezialisten bleibt unerlässlich. Mit unterschiedlichen klinischen Tests (Lachman Test, Pivot Shift Test, vordere Schublade) kann die Stabilität des Kreuzbandes und des ganzen Kniegelenkes gut evaluiert werden. 

Einer der aussagekräftigsten ist der Lachman Test, bei dem der Vorschub des Unterschenkels gegen den Oberschenkel subjektiv gemessen wird. Im Vergleich zur Gegenseite wird der vermehrte Vorschub in + (5mm), ++ (10mm) oder +++ (>10mm) angegeben. Ausserdem kann man die Qualität des passiven Anspannens mit „festen Anschlag“, „weichen Anschlag“, oder keinen Anschlag, angeben.

Durch den Pivot Shift Test kann der Untersucher die Rotationsinstabilität objektiv nachvollziehen. Auch dieser Test kann in 3 Graden angegeben werden, ist aber in der akuten Verletzungssituation auf Grund der Schmerzen oft nicht durchführbar. Ein positiver Test spiegelt das Ausmass der Rotationsinstabilität wieder und zieht meist eine Rekonstruktion des Kreuzbandes nach sich.

Radiologisch ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich um die klinische Diagnose zu bestätigen und den Riss, sowie etwaige Begleitverletzung, darzustellen.

Kreuzbandpatienten können in 3 Gruppen unterschieden werden:

  • Die COPER: Allein durch eine konservative Therapie kann die vorherige Sportliche Aktivität wieder ausgeübt werden.
  • Die NON COPER: Klagen über eine Kniegelenksinstabilität und können nicht zu ihrem gewöhnen Sport zurückkehren. Manchmal ist das Instabilitätsgefühl (Giving Way Attacken) selbst im Alltag ein Problem. Dieser Gruppe sollte eine Operation empfohlen werden, um einen chronischen Verschleiß an Knorpel und Meniskus vorzubeugen.
  • Die ADAPTOR: Adaptieren ihre sportlichen Aktivitäten, sodass keine Instabilität auftritt. Auch diese Gruppe kann primär konservativ behandelt werden.

Leider kann derzeit durch keinen Test die COPER von den NON COPER unterschieden werden. Sollten Giving Way Attacken im Verlauf der konservativen Behandlung auftreten, sollte ein Therapiewechsel von konservativ auf operativ stattfinden.

Mittlerweile weiß man, dass die Wahrscheinlichkeit Knorpel oder Meniskusschäden im 10 Jahresverlauf, nach konservativer Therapie einer Kreuzbandverletzung bis zu 6x häufiger ist, im Vergleich zur operativen Gruppe. Daher sollten jungen Sportlern mit vielen Stop an GO Bewegungen, mit dem Wunsch den Sport weiter ausüben zu können, die Kreuzbandrekonstruktion empfohlen werden.

Begleitverletzungen sollten ebenfalls unbedingt in die Therapiewahl einbezogen werden, da zusätzliche Meniskusschäden oder Seitenbandverletzungen zusätzlich das Kniegelenk destabilisieren können.

„Nicht jeder Kreuzbandriss muss operiert werden, aber ein instabiles Gelenk sollte stabilisiert werden!“

Wie erkenne ich einen Kreuzbandriss?

Viele Sportler spüren beim Unfall ein Schnalzen, welches mit einem unmittelbaren Kniegelenkserguss einhergeht. Ein Hämarthros (=blutiger Erguss des Gelenkes) spricht bis zum Beweis des Gegenteiles für einen vorderen Kreuzbandriss. Durch den Verlust der stabilisierenden Funktion des Bandes können „Giving Way Attacken“ die Folge sein. Dies sind Rotationsbewegungen zwischen Oberschenkel und Unterschenkel, welche unbehandelt zur Zerstörung von Meniskus und Knorpelgewebe führt.

Symptome eines Kreuzbandrisses:
  • plötzliches Schnalzen
  • blutiger Erguss
  • Instabilitätsgefühl
  • Streckhemmung

Behandlung eines Kreuzbandrisses

Je nach Alter des Patienten, den sportlichen Ambitionen, dem Beruf des Patienten, zusätzliche Begleitverletzungen wird die Entscheidung der Therapie individuell mit dem Patienten besprochen.
Therapeutisch bleiben 3 Möglichkeiten: 

  • Konservative Therapie
  • Operative Kreuzbandrefixation (Kreuzbandnaht)
  • Operative Kreuzbandersatzplastik

Konservative Therapie des Kreuzbandrisses

Nur weil keine Operation stattfindet, bedeutet das nicht, dass keine Therapie notwendig ist. Ganz im Gegenteil! Direkt nach der Verletzung sollte die Schwellung und der Schmerz durch Kühlung und Kompression behandelt werden. Dann muss schnellst möglich eine Physiotherapie starten, um das normale Bewegungsausmaß wieder zu erlangen. Die Kniebeugemuskulatur, an der Rückseite des Oberschenkels sollte im Vergleich zum Quatrizeps gestärkt werden. Da sie den Unterschenkel nach hinten ziehen wirken sie kreuzbandprotektiv. Propriozeptives Training verbessert die Tiefenwahrnehmung mithilfe von Balance- und Konzentrationsübungen und sollte ebenfalls in die konservative Therapie eingebaut werden.

Im Verlauf sollte die Stabilität des Gelenkes kontinuierlich überprüft werden, um die Indikation zur konservativen Therapie zu evaluieren. 

Kann ein gerissenes Kreuzband auch genäht werden?

Nicht jedes Kreuzband kann wieder angeheftet werden! Dies hängt vom Patientenalter, dem Zeitpunkt der Verletzung und der Risslokalisation ab. Lediglich Kreuzbänder welche direkt vom Knochen abgerissen sind zeigen gute langfristige Ergebnisse. Risse in Mitten des Bandes sollten eher mit einer Ersatzplastik behandelt werden.

Der Zeitpunkt ist wesentlich! Nur Verletzung die in den ersten 3 Wochen wieder am Knochen angeheftet werden sind erfolgsversprechend. Ausserdem weiss man, dass die Wahrscheinlichkeit einer Kreuzbandnaht neuerlich zu versagen höher ist, als dass eine Kreizbandplastik neuerlich reisst. Daher sollte man bei jugendlichen Sportlern eher von einer Kreuzbandnaht Abstand genommen werden.

WANN IST EINE nAHT MÖGLICH?

Patientenalter (>25)
Op Innerhalb von 3 Wochen
Direkt am Knochen abgerissen

Was ist eine Kreuzbandersatzplastik?

Bei einer arthoroskopischen Kreuzbandplastik wird eine körpereigene Sehne entnommen um diese dann als neues Kreuzband an Stelle des Gerissenen einzuziehen (Kreuzbandersatzplastik)
Bei der Transplantatwahl bleiben dem Sportorthopäden mehrere Möglichkeiten. Zur Wahl stehen die Hamstringsehnen (Semitendinosus- und Gracilis-Sehnen STG), ein Teil der Quatrizepssehne, oder das mittlere Drittel der Patellasehne (Kniescheibensehne) BTB zur Verfügung. In Revisionsfällen (=Zweiteingriff) oder wenn alle anderen Sehnen geschont werden sollen kann auch ein allogenes Kraft (=Spender Sehne, eine spezifisch aufgearbeitete Leichensehne) verwendet werden. Sie alle haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, weshalb die Wahl der Sehne eine individuelle Entscheidung sein sollte.

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Welche Sehne bei Kreuzbandersatzplastik?

Hamstringsehnen (Semitendinosus- und Gracilis-Sehnen STG): Ist bei vielen Sportorthopäden die Standardsehne zur Rekonstruktion eines Kreuzbandrisses. Durch einen 2-3 cm großen Schnitt auf der Innenseite des Schienbeinkopfes, oder knapp oberhalb der Kniekehle (postermediale Entnahme) wird die Sehne entnommen, mehrfach zusammengelegt und mit einem speziellen Fadenkonstrukt armiert. Sollte das Transplantat zu klein sein kann zusätzlich die Grazilissehne, durch den selben Schnitt, entnommen werden um das Transplantat zu verstärken.

Durch die Sehnenentnahme bleibt maximal ein Kraftverlust von 10% bei Kniebeugung zurück, welche bei Hobbysportlern meist nicht bemerkt wird. Insbesondere bei vorbestehenden X-Bein oder zusätzlicher Verletzung des Innenbandes sollte man die Innere Seite nicht durch die Sehnenentnahme zusätzlich schwächen. Auch wenn diesbezüglich keine wissenschaftliche Evidenz besteht, verwende ich in diesen Fällen ein anderes Transplantat.

Patellasehne (=Kniescheibensehne) BTB ( =bone tendon bone): Beim Patellasehnentransplantat wird das mittlere Drittel der Sehne mit einem Knochenblock von der Kniescheibe und einem weiteren Knochenblock aus dem Schienbeinkopf entnommen.
Ein Vorteil ist die schnellere Rückkehr zum Sport verglichen mit anderen Transplantaten, da die Knochenblöcke schneller als andere Kreuzbandtransplantate in die Knochenkanäle einwachsen.
Nachteilig ist der vorderer Knieschmerz der oftmals zurückbleibt, welcher insbesondere beim Knien schmerzen verursacht. Auch ein Kraftverlust von ca. 10% bei Kniestreckung kann verleiben, was insbesondere bei Sprungdominanten Sportarten Probleme verursachen kann.

Quadrizepssehne: Es wir durch einen ca. 3-4cm langen Schnitt knapp oberhalb der Kniescheibe das mittlere oberflächliche Drittel der Quadrizepssehne entnommen.
Ein Vorteil ist, dass das Transplantat entweder mit einem Knochenblock aus der Kniescheibe, oder ohne entnommen werden kann. Das derzeit meist in Revisionsfällen (=Zweiteingriffe) verwendete Transplantat wird in den letzten Jahren zunehmend auch als Transplantat der 1. Wahl verwendet.
Es entstehen meist keine wesentlichen Entnahmebeschwerden, ausser wenn die gesamte Stärke der Sehne genommen werden muss, gestaltet sich die Rehabilitation schleppender.
Nachteilig kann ebenso wie bei der Patellasehne ein Kraftverlust bei Kniestreckung resultieren.

Allograft (Spendersehne aus einer Leichenspende): Durch neuere Methoden Leichensehnen aufzuarbeiten, bestehen heutzutage kaum noch Nachteile im Vergleich zu körpereigenen Sehnen. Durch eine etwas erhöhte Rerupturrate (=neuerlicher Riss des Transplantates) bleibt diese Transplantatwahl der Revisionsoperation (=Zweiteingriff) vorbehalten, um ein Gelenk nicht durch mehrfache Sehnenentnahme zusätzlich zu schwächen.

Wie wird ein Kreuzbandriss operiert?

Ich verwende zumeist eine der Hamstringsehnen die ich mit der „all in side“ Technik arthroskopisch einbringe. Das ist eine der schonendsten Techniken bei der das neue Kreuzband gegen 2 Metallplättchen in Flaschenzugtechnik in kurze vorgebohrte Kanäle eingezogen und am Knochen befestigt wird. Bei vielen Konventionellen Techniken benötigt man 2 Sehnen. Bei der schonenden „all in side“ Technik benötigt man nur Eine. Somit kann die Zweite der Hamstring Sehnen erhalten werden.

Der Patient wird in Rückenlage auf dem Operationstisch gelagert und am Oberschenkel des zu operierenden Beines eine Blutsperrenmanschette angelegt, um im Bedarfsfall den Blutfluss zum Bein kurzfristig zu unterbrechen (dies kann bedenkenlos 2 Stunden ohne Folgen verwendet werden). Zusätzlich wird das Bein in einen pneumatisch verstellbaren Beinhalter eingespannt um während der Operation die Stellung des Beine bequem verstellen zu können.
Bei einer diagnostischen Arthroskopie (=Schlüssellochtechnik) wird durch lediglich 2×0,5cm große Hautschnitte das gesamte Gelenk von Innen mit einer Kamera inspiziert. Somit können Verletzungen der Knorpeloberfläche und Meniskusriss mittherapiert werden.
Ich verwende zumeist eine der Hamstringsehnen (Semitendinosusplastik) welche ich durch einen 2cm langen Hautschnitt knapp oberhalb der Kniekehle entnehme (= postermediale Sehnenentnahme). Dadurch schone ich einen Hautnerven (Ramus infrapatellaris) welcher durch die konventionelle Entnahme in 10% der Fälle geschädigt wird und ein Sensibilitätsverlust am Unterschenkel resultiert.

Durch ein spezielles Anschlingen der Sehen mit 2 verstellbaren Fadenschlingen (Tightrope) an denen 2 Metallplättchen befestigt sind, wird das Transplantat vorbereitet. Im Anschluss wird es mit einer Antibiotikalösung benetzt, um die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Besiedelung zu minimieren. Das Infektionsrisiko lässt sich somit auf beinahe 0 senken.
Im Anschluss werden sowohl in den Oberschenkel als auch in den Schienbeinkopf, am anatomischen Ursprung des nativen Kreuzbandes, 2 Knochenkanäle in der Stärke des gewonnenen Transplantates von gelenkswärts angelegt. Nach Einziehen des Transplantates und Flippen beider Metallplättchen an der Aussenseite des Knochens, kann das Transplantat gegen die Plättchen in Flaschenzugtechnik eingezogen werden.

Vorteile dieser Technik

Anatomische Positionierung
besonders starke Primärfixation
Nachspannen des Transplantates jederzeit möglich

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Vorteile dieser Technik

Anatomische Positionierung
besonders starke Primärfixation
Nachspannen des Transplantates jederzeit möglich

Nachbehandlung einer Kreuzbandplastik

Nach einer arthoroskopischen Kreuzbandplastik kann man zumeist am 2 Tag nach der Operation das Krankenhaus wieder verlassen. Eine physiotherapeutische Behandlung findet bereits während des stationären Aufenthaltes statt, muss allerdings anschließend unmittelbar weitergeführt werden um eine frühest mögliche volle Bewegungsfreiheit wieder zu erlangen.
Eine Schiene ist meist nicht erforderlich. Für begleitende Meniskusnähte oder Knorpelchirurgische Eingriffe ist eine Ruhigstellung mittels einer Bewegungsorthese und eine Teilbelastung mit Krücken während der ersten 6 Wochen notwendig.

Nach einer Kreuzbandverletzung besteht ein höheres Risiko einer neuerlichen Verletzung des Selben, aber auch des andern Knies. Daher ist ein Kreuzbandpräventionsprogramm für weitere sportliche Aktivitäten essentiell.

Häufig gestellte Fragen:

Ein operiertes Kreuzband muss erst wieder in den Knochen einheilen, bevor es langfristig eine gute Stabilität bietet. Dies dauert mehrere Monate.

Meilensteine der Rehabilitation: 

  1. Vollbelastung innerhalb der ersten 2 Wochen
  2. Arbeitsfähigkeit besteht meist nach 6-8 Wochen
  3. Nach ca. 6-8 Wochen ist Fahrradfahren erlaubt
  4. Laufen erst nach 3 Monaten
  5. Nach 6 Monaten ist ein Wiedereinstieg in den gewohnten Sport möglich
  6. Wettkampftauglich frühestens nach 9-12 Monaten

Nach einer einfachen Kreuzbandersatzplastik braucht man lediglich 2 Wochen Krücken. Wenn zusätzlich der Meniskus genäht wurde, muss man meist 6 Wochen Krücken verwenden.

Die Operation sollte entweder in den ersten 10 Tagen oder nach Rückgang des primären Reizzustandes (ca. 6 Wochen) erfolgen. Wenn in der Phase des Reizzustandes operiert wird, steigt die Wahrscheinlichkeit einer schwerwiegenden Vernarbung des gesamten Gelenkes (=Arthrofibrose).

Sollte nach einem Kreuzbandriss eine Instabilität des Gelenkes bestehen sollte operiert werden. Ist man jung und sportlich aktiv sollte, um Dauerschäden zu vermeiden, eher eine Operation favorisiert werden. Bei niedrigen Anforderungen, höherem Alter und wenig sportlichen Ambitionen, ohne fassbarer Instabilität, kann problemlos eine konservative Therapie gewählt werden.

Durch einen starken Muskelmantel kann die Funktion des Kreuzbandes manchmal gut kompensiert werden. Da das Kreuzband mitten im Gelenk liegt und das Gelenk mit Synovialflüssigkeit gefüllt ist, kann sich kein Bluterguss bilden, welcher für die Heilung so wichtig ist. In Einzelfällen kann eine Vernarbung mit dem hinteren Kreuzband stattfinden. Aber eine funktionsfähige Heilung des vorderen Kreuzbandes nach einem vollständigen Riss ist sehr unwahrscheinlich.

Man muss mit 1-2 Tagen Krankenhausaufenthalt nach einer Kreuzbandrekonstruktion rechnen.